השוואת ביטוח בריאות פרטי: למה המחיר הוא הדבר האחרון שבודקים

שתי הצעות לביטוח בריאות פרטי אפשר להשוות רק כשהן בנויות אותו דבר: אותם כיסויים, אותו מסלול ניתוחים, אותה השתתפות עצמית. לכן ההשוואה מתחילה במבנה, ורק בסוף מגיעה למחיר. מי שמתחיל מהמחיר משווה בדרך כלל שני מוצרים שונים, ובוחר בזה שפשוט מכסה פחות.

מה בודקים לפני שמבקשים הצעה?

כיסוי הבריאות בישראל בנוי משלוש שכבות. הראשונה היא סל הבריאות, שכל תושב זכאי לו לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. השנייה היא הביטוח המשלים של קופת החולים (שב"ן): מצטרפים אליו בתשלום, בלי בדיקה של המצב הרפואי. השלישית היא ביטוח בריאות פרטי, פוליסה של חברת ביטוח שמיועדת להוצאות שהשכבות הראשונות אינן מכסות, או מכסות חלקית.

לפני שמשווים את השכבה השלישית, כדאי לדעת מה יש לכם בשתיים שמתחתיה, ומה כבר רשום על שמכם בשלישית עצמה. את זה עושים בשלושה מקומות:

• הר הביטוח. אתר חינמי של רשות שוק ההון שמציג את הפוליסות וכתבי השירות שהיו בתוקף בחודש החולף, אצל מי נרכשו וכמה משלמים עליהם. הסברנו איך קוראים אותו בכתבה על בדיקת כפל ביטוח בהר הביטוח.
• קופת החולים. באתר או באפליקציה של הקופה רואים אם אתם חברים בשב"ן, ובאיזה רובד.
• מקום העבודה. אם יש ביטוח בריאות קבוצתי, מבקשים את תמצית התנאים שלו. למבוטח הבודד כמעט אין השפעה על התנאים האלה, והביטוח מסתיים כשעוזבים את הקבוצה.

אפשר להתחיל גם מהצד השני: לענות על כמה שאלות קצרות בשאלון ההשוואה, וסוכן ביטוח מורשה חוזר אליכם כדי לעבור יחד על מה שקיים ועל מה שחסר.

ממה בנוי ביטוח בריאות פרטי היום?

לפי חוזר של רשות שוק ההון, ביטוח בריאות פרטי נמכר במבנה של חמישה רבדים. שני הראשונים קבועים, והם הלב של כל השוואה.

ברבדים הבאים נמצאים כיסויים נוספים, למשל ייעוץ ובדיקות, אבחון רפואי מהיר וטיפולים בטכנולוגיות מתקדמות. אותם בוחרים לפי הצורך, ואין חובה לקחת את כולם.

כלל אחד קובע את הסדר: לא מוכרים פוליסת ניתוחים בישראל או פוליסת בריאות נוספת למי שאין לו פוליסת בריאות בסיסית. הפוליסה הבסיסית יכולה להיות בחברה אחרת, לאו דווקא בזו שממנה קונים את השאר.

מה יש בפוליסת הבריאות הבסיסית?

לכל אחת משלוש התכניות של הפוליסה הבסיסית יש קשר אחר לסל הבריאות ולשב"ן:

• תרופות מחוץ לסל. מימון של תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות. הכיסוי עשוי לחול גם על תרופה שנמצאת בסל, אבל לא בהתוויה שמתאימה למצב שלכם. תרופות ניסיוניות ברוב המקרים אינן כלולות. השב"ן אינו רשאי לממן תרופות כאלה, ולכן כאן כמעט אין חשש לכפל.
• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. מצב רפואי שמחייב השתלה, או טיפול רפואי מיוחד בחו"ל שאי אפשר לבצע בארץ. מימון להשתלות קיים גם בסל הבריאות ובשב"ן, ולכן כדאי לבדוק מה הקופה שלכם נותנת.
• ניתוחים בחו"ל. ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שמבוצעים מחוץ לישראל.

את התנאים המלאים, כולל התקרות ומה שאינו מכוסה, קוראים בפוליסה עצמה.

מה אחיד בכל החברות, ומה לא?

מאז 1 בפברואר 2016 פוליסת הניתוחים בישראל היא פוליסה אחידה. חברת ביטוח אינה רשאית לשנות את נוסח התנאים, להוסיף כיסוי או לגרוע ממנו בלי אישור מראש של המפקח על הביטוח. לפי התקנות, הפוליסה מכסה:

• עד שלוש התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה אגב ניתוח, גם אם בסוף הניתוח לא בוצע.
• שכר מנתח.
• ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, כולל ההוצאות הנלוות: מרדים, חדר ניתוח, שתלים, תרופות ובדיקות במהלך הניתוח והאשפוז, ואשפוז עד 30 ימים.
• טיפול מחליף ניתוח.

גם תקופת האכשרה אחידה: 90 ימים, ו-12 חודשים למקרה שנוגע להיריון או ללידה. וגם רשימת החריגים: בין היתר ניתוחים למטרות יופי, ניתוחים שקשורים בשיניים, השתלת איברים וטיפולים ניסיוניים.

המשמעות המעשית פשוטה. בפוליסת הניתוחים אין טעם לחפש "תנאים טובים יותר" בחברה כזו או אחרת, כי התנאים זהים. ההבדלים הם במחיר, בשירות, וברשימת המנתחים ובתי החולים שבהסדר עם כל חברה. אם יש רופא או בית חולים שחשוב לכם, זו השאלה ששואלים.

בכיסויים שמעבר לניתוחים ולפוליסה הבסיסית התמונה פחות אחידה. שם קוראים את תמצית התנאים של כל הצעה: מה התקרה, מה ההשתתפות העצמית, וכמה זמן אכשרה.

איפה רואים מחירים, ומה המחשבון הרשמי לא מראה?

רשות שוק ההון מפעילה מחשבון ביטוח בריאות חינמי. מזינים מין ותאריך לידה, בוחרים כיסויים, ומקבלים את התעריף של כל חברה ולצידו את מדד השירות שלה. המחשבון משווה שלושה כיסויים בלבד: ניתוחים בחו"ל, השתלות ותרופות. ניתוחים בישראל והכיסויים הנוספים אינם בו.

שני דברים המחשבון אינו יודע עליכם. הוא לא יודע מה מצבכם הרפואי, ולכן המחיר שמוצג בו הוא לפני הצהרת בריאות. והוא לא יודע מה כבר יש לכם. לפי הרשות עצמה, המידע המחייב הוא זה שמופיע בהצעת הביטוח ובמסמכי הפוליסה שמקבלים מחברת הביטוח או מהסוכן.

מספרים מהמחשבון, עם תאריך ועם ההסתייגויות, ריכזנו בכתבה כמה עולה ביטוח בריאות פרטי.

אילו חמישה סעיפים משווים בכל הצעה?

כשמונחות לפניכם שתי הצעות, אלה חמשת הדברים שכדאי לבדוק בכל אחת, בסדר הזה. מספיק שאחד מהם שונה בין ההצעות, וההשוואה בין המחירים כבר לא אומרת הרבה.

1. מסלול הניתוחים

   משלים שב"ן או "מהשקל הראשון". אלה שתי תכניות שונות עם מחיר שונה. הצעה במסלול אחד והצעה במסלול אחר אינן בנות השוואה.

2. השתתפות עצמית

   במסלול משלים שב"ן יש תכנית עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪ ותכנית בלי. לפי החוזר, ההשתתפות חלה רק כשהניתוח מבוצע באמצעות חברת הביטוח.

3. תקופות אכשרה

   בפוליסת הניתוחים האכשרה אחידה. בכיסויים האחרים היא כתובה בתמצית התנאים. אכשרה היא פרק זמן שבו כבר משלמים ועדיין אין זכאות לכיסוי.

4. החרגות ותוספות אישיות

   אחרי החיתום חברת הביטוח יכולה לקבוע תוספת מחיר או להחריג מצב רפואי מסוים. כל חברה עושה את החיתום שלה, ולכן התוצאה יכולה להיות שונה מהצעה להצעה. את זה רואים רק בהצעה האישית ובדף פרטי הביטוח.

5. איך הפרמיה משתנה

   בפוליסת הניתוחים המחיר נקבע לפי קבוצות גיל ועולה במעבר ביניהן. מבקשים לראות את טבלת הפרמיה לכל הגילים, ושואלים על כל הנחה: מה שיעורה ולכמה זמן.

הצעה זולה יותר שיש בה החרגה שאין בהצעה היקרה היא לא אותה הצעה במחיר טוב יותר. היא מוצר אחר.

מה עושה הצהרת הבריאות להשוואה?

כדי להצטרף לביטוח בריאות פרטי עוברים חיתום: חברת הביטוח בוחנת את המצב הרפואי, בין היתר באמצעות הצהרת בריאות. בסופו היא רשאית לקבל אתכם כרגיל, לקבוע תנאים מסוימים, או שלא לבטח. לכן שני אנשים באותו גיל יכולים לקבל הצעות שונות לאותה פוליסה.

על שאלות ההצהרה עונים תשובה מלאה וכנה. זו חובה שקבועה בחוק חוזה הביטוח, והיא גם האינטרס שלכם: הסתרה של עניין מהותי עלולה למנוע תשלום כשיקרה מקרה ביטוח שקשור למה שהוסתר, ואף להביא לביטול הפוליסה.

ועוד נקודה שנוגעת להשוואה עצמה. גם בקשה להוסיף כיסוי לפוליסה קיימת עשויה לחייב חיתום נוסף. כדאי לחשוב מראש אילו רבדים אתם רוצים, ולא להוסיף אותם אחד אחד לאורך שנים.

באיזה סדר עושים את כל זה?

1. מרכזים את הקיים

   הר הביטוח, השב"ן, והביטוח הקבוצתי אם יש. רושמים מה כל אחד מכסה וכמה הוא עולה.

2. מחליטים מה רוצים

   פוליסה בסיסית, מסלול ניתוחים, ואילו כיסויים נוספים. בשלב הזה עוד לא מדברים על חברות.

3. מבקשים הצעות על אותו מבנה

   אותם רבדים ואותו מסלול מכמה חברות. רק כך המחירים ניתנים להשוואה.

4. עוברים חיתום

   ממלאים הצהרת בריאות, ומחכים להצעה הסופית עם התנאים האישיים.

5. מבטלים את הישן, אם צריך

   רק אחרי שהפוליסה החדשה אושרה ונכנסה לתוקף.

ואם יש לכם ביטוח קבוצתי מהעבודה?

ביטוח בריאות קבוצתי נערך לקבוצה של 50 מבוטחים לפחות, והתנאים שלו נקבעים בין חברת הביטוח לנציג הקבוצה. לרוב הפרמיה בהצטרפות הראשונה נמוכה מזו של פוליסה אישית, ולעיתים ההצטרפות אינה כרוכה בחיתום.

מהצד השני, תקופת הביטוח בפוליסה קבוצתית אינה עולה על חמש שנים ואין ודאות שתחודש, והביטוח מסתיים כשעוזבים את הקבוצה. ברוב הפוליסות יש זכות המשכיות: מעבר לפוליסה אישית באותה חברה בלי הצהרת בריאות ובלי אכשרה, בדרך כלל במחיר גבוה יותר. לכן בהשוואה שואלים שתי שאלות: מה הקבוצתי מכסה היום, ומה יקרה ביום שתעזבו.

מי שעדיין מתלבט אם בכלל צריך את השכבה הפרטית מעל השב"ן, ימצא את ההשוואה בין השתיים בכתבה ביטוח בריאות פרטי או שב"ן.

חשוב לדעת: המידע באתר כללי, אינו ייעוץ ביטוחי ואינו תחליף לייעוץ אישי. התנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה. קבלה לביטוח כפופה להצהרת בריאות ולחיתום של חברת הביטוח.