תביעה לביטוח בריאות פרטי: 30 הימים של חברת הביטוח, 3 השנים שלכם, ומה חייב להיות במכתב דחייה

לחברת הביטוח יש 30 ימים לשלם מהרגע שכל המסמכים אצלה. לכם יש 3 שנים להגיש תביעה. ומכתב דחייה צריך לכלול את כל הנימוקים, כי מה שלא נכתב בו, החברה לא תוכל להוסיף אחר כך. שלושת המשפטים האלה כתובים בחוק חוזה הביטוח ובהוראות המפקח על הביטוח, ורוב האנשים פוגשים אותם בפעם הראשונה כשהם כבר עומדים מול מכתב. עדיף לפגוש אותם עכשיו.

לפני הניתוח: מנתח בהסדר, מנתח שלא בהסדר, ומה ההבדל בכסף

התביעה מתחילה הרבה לפני שממלאים טופס. היא מתחילה בשאלה את מי בחרתם לנתח. בפוליסת ניתוחים פרטית יש שני מצבים, והם נבדלים בעיקר במי מוציא את הכסף ומתי.

• מנתח בהסדר עם חברת הביטוח. החברה משלמת ישירות למנתח או לספק השירות. לפי כל זכות, ברוב המקרים היא משלמת את מלוא עלות הניתוח, בלי תקרת החזר. אתם לא מוציאים כסף מהכיס על שכר המנתח.
• מנתח שלא בהסדר. אתם משלמים למנתח ומגישים קבלות, והחברה מחזירה לכם עד התקרה שנקבעה בפוליסה. התקרה היא בדרך כלל הסכום שהחברה הייתה משלמת לאותו ניתוח אצל מנתח בהסדר. אם הפוליסה לא נוקבת בתקרה, החברה חייבת לפרסם אותה באתר שלה, לפי הוראות המפקח.

ההבדל בכסף הוא ההפרש בין מה שהמנתח שלכם מבקש לבין התקרה. הוא יכול להיות אפס, ויכול להיות סכום שמרגישים. לכן, לפני שסוגרים מועד, שואלים את חברת הביטוח שתי שאלות: האם המנתח בהסדר, ואם לא, מה התקרה לניתוח הזה. את התשובה מבקשים בכתב.

עוד דבר שכדאי לדעת לפני: לפי התקנות, פוליסת הניתוחים האחידה מכסה גם עד שלוש התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה אגב ניתוח, וגם אם בסוף לא נותחתם. את ההתייעצות הזאת אפשר לתבוע בנפרד, ומי שלא יודע שהיא בכיסוי פשוט לא תובע.

משלים שב"ן או שקל ראשון: לאן פונים קודם

סדר הפנייה תלוי במסלול של הפוליסה שלכם, וזה הדבר שהכי הרבה אנשים לא יודעים על הפוליסה שהם משלמים עליה.

• בפוליסה מסוג "מהשקל הראשון" פונים ישירות לחברת הביטוח, בלי לעבור קודם דרך הביטוח המשלים של הקופה. החברה מכסה את הוצאות הניתוח לפי תנאי הפוליסה.
• בפוליסה מסוג "משלים שב"ן" פונים קודם לביטוח המשלים של קופת החולים וממצים את הזכויות שם. חברת הביטוח משלימה את ההפרש שהקופה לא כיסתה, לפי תנאיה. לפי החלטת הממשלה שקבעה את המסלול הזה, החברה משלמת גם כשהפרוצדורה אינה בכיסוי השב"ן אך מאושרת קלינית, או כשהמנתח שבחרתם נמצא בהסדר של חברת הביטוח ולא בהסדר של השב"ן.

המשמעות המעשית: במשלים שב"ן יש שתי תביעות, אחת לקופה ואחת לחברה, וחברת הביטוח תרצה לראות מה הקופה שילמה. שומרים את אישור הקופה ואת פירוט התשלום שלה, כי בלעדיהם התביעה השנייה תקועה.

לא בטוחים באיזה מסלול הפוליסה שלכם, ומה היא נותנת ביום ניתוח? בשאלון עונים על כמה שאלות ורואים מה נשווה עבורכם. על ההבדלים בין שני המסלולים כתבנו בנפרד: שקל ראשון או משלים שב"ן.

הגשת התביעה: מה מצרפים, מה שומרים, ומתי מודיעים

החוק קובע את המועד להודעה במילה אחת: מיד. לפי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, כשקרה מקרה הביטוח, המבוטח מודיע על כך למבטח מיד לאחר שנודע לו. בניתוח מתוכנן, "מיד" הוא לפני הניתוח. כל זכות מציין שבהליכים רפואיים מתוכננים, אי פנייה מראש עלולה להוביל לתשלום חלקי בלבד.

1. מודיעים בכתב

   הודעה על מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום. באתר של כל חברה יש טופס תביעה ורשימת מסמכים. ממלאים את שלהם, לא טופס כללי.

2. מצרפים את האסמכתאות

   כל זכות מנחה לצרף את כל המסמכים הנדרשים, כולל כל האסמכתאות הרפואיות. בניתוח אצל מנתח שלא בהסדר: קבלות מקוריות. במשלים שב"ן: גם אישור הקופה ופירוט מה שילמה.

3. שומרים עותק של הכול

   של מה ששלחתם, של אישור הקבלה, ושל כל מכתב שחזר. התאריכים האלה הם מה שקובע מתי מתחילים לספור 30 ימים.

4. עונים לדרישות בזמן סביר

   לפי סעיף 23(ב) לחוק, המבוטח מוסר את המידע והמסמכים הדרושים בתוך זמן סביר אחרי שנדרש לכך, ואם אינם ברשותו, עוזר לחברה להשיגם. כל בקשה שעונים עליה מהר מקצרת את הזמן עד לתשלום.

ומה אם איחרתם בהודעה? סעיף 24 לחוק אומר שהחברה רשאית להפחית את התשלום רק אם האיחור מנע ממנה להקטין את חבותה, ולא כשהאיחור היה מסיבות מוצדקות או כשלא הכביד על הבירור. איחור הוא לא סיבה אוטומטית לדחייה, אבל הוא סיבה לוויכוח, ועדיף בלי.

30 ימים: מה חברת הביטוח חייבת, ומה החוק לא קובע

כאן נמצאים רוב המספרים, וכולם מאותו חוק.

שימו לב לשורה של החלק שאינו במחלוקת. אם החברה מסכימה לחלק מהתביעה וחולקת על חלק אחר, את החלק המוסכם היא משלמת בתוך 30 ימים ממסירת התביעה, ולא מחכה לסוף הוויכוח. כל זכות מוסיף סייג: זה חל כשאפשר להפריד את החלק הזה משאר רכיבי התביעה.

ומה החוק לא קובע? מועד לאישור קבלת המסמכים. 30 הימים נספרים מהיום שבו "היו בידי המבטח" המסמכים הדרושים, ולכן חברה שמבקשת עוד מסמך ועוד מסמך מזיזה את נקודת ההתחלה. לפי כל זכות, הוראות המפקח מחייבות את החברה לפעול במהירות הראויה ובתום לב, ואיחור בלתי סביר בבירור הוא עילה לתלונה למפקח. בנוסף, חברות הביטוח מפרסמות באתריהן טבלת מועדים לפי חוזר יישוב התביעות של רשות שוק ההון. חפשו אותה באתר של החברה שלכם: שם כתוב בתוך כמה ימים היא חייבת לבקש מסמכים נוספים ולעדכן אתכם.

השעון של 30 הימים מתחיל כשכל המסמכים אצל החברה. לכן התאריך שבו שלחתם את המסמך האחרון שווה יותר מכל מכתב אחר בתיק.

על איחור יש מחיר. סעיף 28 קובע הפרשי הצמדה מיום מקרה הביטוח וריבית מתום 30 ימים ממסירת התביעה. סעיף 28א מוסיף שבביטוחים אישיים, ובהם ביטוח מפני מחלות ואשפוז, אם החברה לא שילמה במועד תגמולים שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, בית המשפט פוסק ריבית מיוחדת. זה לא כסף שמקבלים לבד, צריך לתבוע אותו, אבל זה כסף שהחוק מכיר בו.

נדחיתם? מה חייב להיות במכתב, ומה אסור לחברה להוסיף אחר כך

מכתב דחייה הוא מסמך עם כללים. לפי כל זכות, שמסתמך על הוראות המפקח על הביטוח, חברת הביטוח מצרפת למכתב הדחייה את כל נימוקיה. היא לא יכולה להעלות נימוקים נוספים בהמשך, אלא אם מדובר בעובדות חדשות שלא ניתן היה לדעת במועד הדחייה או שנוצרו אחריו.

זה הופך את המכתב למגרש המשחקים. אם נדחיתם בגלל "מצב רפואי קודם", הוויכוח הוא על מצב רפואי קודם, ולא על משהו שהחברה תמצא בתיק בעוד חודשיים. קוראים את המכתב לאט, ומוודאים שלושה דברים:

1. שיש בו נימוק, ולא רק תוצאה. "התביעה נדחתה" בלי הסבר איננו מכתב דחייה תקין. מבקשים בכתב את הנימוקים המלאים.
2. שהנימוק מפנה לסעיף. חריג, תקופת אכשרה, סייג אישי בדף פרטי הביטוח. פותחים את הפוליסה ובודקים שהסעיף אכן אומר מה שהמכתב טוען שהוא אומר.
3. שהמכתב כולל את ההתיישנות. לפי סעיף 31א לחוק, במענה להודעה על מקרה הביטוח ובכל הודעה אחרת שנוגעת לתביעה, החברה חייבת לכתוב באופן ברור ובולט מהי תקופת ההתיישנות, ושמניין התקופה אינו נעצר בגלל שהגשתם תביעה לחברה.

המשפט האחרון הוא זה ששווה צילום מסך. הגשת תביעה לחברת הביטוח לא עוצרת את ההתיישנות. גם התכתבות ארוכה ומנומסת עם החברה לא עוצרת אותה. רק תביעה לבית המשפט עוצרת. סעיף 31א מחייב את החברה להתריע בכתב 12 חודשים ושוב 3 חודשים לפני סיום התקופה, גם אם מתנהל ביניכם משא ומתן. אם קיבלתם מכתב כזה, זה לא פורמליות. זה השעון.

פוליגרף, טופס "קבלה ושחרור" ושאר דברים שמותר לסרב להם

בשלב הבירור חברת הביטוח יכולה לבקש דברים. לא כל בקשה היא חובה. אלה הכללים כפי שמופיעים בכל זכות, על סמך הוראות המפקח:

• פוליגרף. חברה שחושדת במרמה רשאית לבקש בדיקת פוליגרף, אבל אינה יכולה לחייב אתכם לעבור אותה. אם סירבתם, היא אינה רשאית לפגוע בגלל זה בהליך בירור התביעה. מי שרוצה לעבור בדיקה ביוזמתו יכול, בהסכמת החברה.
• טופס "קבלה ושחרור". חתימה עליו אומרת שלא תוכלו להגיש תביעה נוספת בגין אותו אירוע. לכן החברה מחתימה עליו רק אחרי ששילמה את כל תגמולי הביטוח שדרשתם, ורק אחרי שהכסף התקבל בפועל. שולם רק חלק? הטופס חייב לציין שקבלת החלק אינה פוגעת בזכות לתבוע את היתרה. יש מחלוקת? מחתימים על טופס קבלה בלבד, לא על שחרור.
• תנאים גורפים בטופס. הטופס לא יכלול תנאים גורפים שפוגעים במבוטח, ולא התחייבות להחזיר סכומים מעבר לתגמולים ששולמו.
• תשאול קטין. אם המבוטח קטין והחברה מבקשת לתשאל אותו, זה נעשה בנוכחות ההורים או האפוטרופוס, או באישורם בכתב.

הכלל הפשוט: חותמים על מסמך סופי רק כשהתיק סופי.

לאן ממשיכים: ערעור פנימי, הממונה על פניות הציבור, בית המשפט

יש שלוש תחנות, ובדרך כלל עוברים אותן בסדר הזה.

1. פנייה חוזרת לחברה, בכתב

   עונים לנימוקי הדחייה אחד אחד, עם ההפניה לסעיף בפוליסה ועם המסמכים שתומכים בכם. מכיוון שהחברה לא יכולה להוסיף נימוקים חדשים, זה הזמן להראות למה הנימוקים שכן נכתבו לא עומדים. שומרים עותק ותאריך.

2. היחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון

   הרשות מקבלת תלונות על חברות ביטוח, על סוכני ביטוח ועל גופים מפוקחים אחרים, ומי שסורב תשלום אחרי מקרה ביטוח הוא בדיוק המקרה. לפי כל זכות, מגישים במערכת המקוונת של הרשות (עם הרשמה, או בטופס בלי הרשמה), בפקס או בדואר. התלונה מועברת לחברה, שחייבת להשיב בתוך 30 ימים ולשלוח לכם עותק. אם התשובה לא מספקת אתכם, חייבים לפנות ליחידה שוב כדי שתמשיך לטפל. העתק של תלונה ששלחתם לחברה לא נחשב פנייה ליחידה.

3. בית המשפט

   אפשר להגיש תביעה לבית המשפט, ולפי כל זכות במקרים מסוימים גם במקביל לתלונה, אבל היחידה לפניות הציבור בדרך כלל לא תטפל בתלונה של מי שכבר פנה לבית המשפט. ולזכור: רק תביעה בבית המשפט עוצרת את ההתיישנות. מי שמתקרב לסוף התקופה לא מחכה לתשובה מהרשות.

מה לצרף לתלונה לרשות: הפרטים שלכם, מספר הפוליסה ומספר התביעה, פרטי החברה, תיאור קצר של הבעיה וצילומי המסמכים הרלוונטיים. מתמקדים במה שהחברה עשתה או לא עשתה, ובמועדים.

ובכוונה לא ביקשנו כאן שתשלחו לנו את מכתב הדחייה: הוא מכיל מידע רפואי, ומידע כזה לא עובר בטופס באתר. על מה שאפשר ללמוד מהפוליסה לפני שקורה משהו: המדריך להשוואת ביטוח בריאות פרטי.

חשוב לדעת: המידע באתר כללי, אינו ייעוץ ביטוחי ואינו תחליף לייעוץ אישי. התנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה. קבלה לביטוח כפופה להצהרת בריאות ולחיתום של חברת הביטוח.