שקל ראשון או משלים שב"ן: למה ייתכן שהמסלול שלכם השתנה ביוני 2024

ההבדל בין שקל ראשון למשלים שב"ן אינו מה מכוסה, אלא מי משלם ראשון. בביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון" פונים ישירות לחברת הביטוח, והיא מחזירה את הוצאות הניתוח הפרטי לפי הפוליסה. בביטוח "משלים שב"ן" פונים קודם לביטוח המשלים של קופת החולים, והפוליסה הפרטית משלימה את מה שהוא אינו מכסה. ומאז יוני 2024 זה נוגע גם למי שלא שינה דבר: מי שהיה חבר בשב"ן והחזיק בפוליסת שקל ראשון הועבר למסלול המשלים, אלא אם ביקש להישאר.

מה ההבדל בין שקל ראשון למשלים שב"ן?

שני המסלולים מכסים אותו דבר: ניתוחים פרטיים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. ההבדל הוא מי משלם ראשון. לפי ההגדרות של רשות שוק ההון, שקל ראשון הוא כיסוי שמקנה שיפוי, כלומר החזר הוצאות, על ניתוח פרטי. משלים שב"ן הוא תכנית שמתחשבת בזכויות שכבר יש לכם בשב"ן לביצוע ניתוחים פרטיים.

מי שמשווק לכם ביטוח חייב להציג קודם את האפשרות הראשונה בטבלה, ורק אחריה את ביטול ההשתתפות העצמית או את שקל ראשון. הוא גם חייב לומר שפוליסת הבריאות הבסיסית אינה כוללת ניתוחים פרטיים בישראל, בין היתר כי כיסוי כזה ניתן בביטוח המשלים של הקופות.

אם אתם לא בטוחים איזה מסלול מתאים לכם, אפשר לענות על כמה שאלות בשאלון ההשוואה, ונחזור אליכם כדי לעבור על זה יחד.

מה קרה ביוני 2024?

בעבר היו מקרים שבהם מבוטח שילם פעמיים על אותו כיסוי: פעם לחברת הביטוח על פוליסת שקל ראשון, ופעם לקופת החולים על השב"ן, שגם בו יש זכויות לניתוחים פרטיים. המהלך של 2024 נועד לצמצם את הכפל הזה. כך הוא נבנה:

שלושה פרטים שכדאי להכיר. המהלך חל על פוליסות אישיות שנמכרו מפברואר 2016 ואילך. הוא חל רק על מי שהיה חבר בשב"ן. וחברות הביטוח חויבו להודיע למבוטחים מראש על הצירוף ועל הזכות להישאר או לחזור.

מה ההבדל ביום של ניתוח?

בשקל ראשון

פונים לחברת הביטוח, בלי לעבור קודם דרך הקופה. הכיסוי הוא לפי הפוליסה האחידה: התייעצות עם מומחה, שכר מנתח, והניתוח עצמו בבית חולים פרטי על ההוצאות הנלוות.

במשלים שב"ן

פונים קודם לשב"ן ומממשים בו את הזכאות. לפי העקרונות שנקבעו בהחלטת הממשלה, חברת הביטוח משלמת את הוצאות הניתוח, עד לסכומים ולכיסויים של תכנית שקל ראשון, בשני מקרים:

• כשהפרוצדורה אינה בכיסוי של השב"ן, אבל מאושרת קלינית על ידי משרד הבריאות.
• כשהמנתח שבחרתם נמצא בהסדר של חברת הביטוח, ואינו בהסדר של השב"ן.

יש גם מקרה שלישי, חלקי: כשנדרש אביזר שהשב"ן אינו מכסה והפוליסה כן. אז חברת הביטוח יכולה לממן את האביזר בלבד, והניתוח עצמו ממומן דרך השב"ן.

בשורה התחתונה, במסלול המשלים הדרך לניתוח עוברת בדרך כלל דרך הקופה, עם הכללים שלה: רשימת המנתחים שבהסדר, ההשתתפות העצמית ותקופות האכשרה של התוכנית. הפוליסה הפרטית משלימה אותה במקרים שתוארו כאן. בשקל ראשון אין שלב כזה.

בשקל ראשון הפוליסה הפרטית היא הכתובת מההתחלה. במסלול המשלים היא נכנסת לתמונה כשהשב"ן לא נותן מענה.

איך יודעים באיזה מסלול אתם היום?

1. פותחים את דף פרטי הביטוח

   שם התכנית כתוב בו. מחפשים את המילים "משלים שב"ן" או "שקל ראשון" בשורה של כיסוי הניתוחים בישראל. את הדף מוצאים באזור האישי באתר חברת הביטוח, או מבקשים מהסוכן.

2. מחפשים את ההודעה מ-2024

   מי שצורף למסלול המשלים היה אמור לקבל על כך הודעה מחברת הביטוח לפני ההתחדשות של יוני 2024.

3. בודקים את תאריך הרכישה

   המהלך של 2024 נגע לפוליסות שנמכרו מפברואר 2016 ואילך. פוליסה ותיקה יותר פועלת לפי התנאים שכתובים בה.

4. מוודאים מה מצבכם בשב"ן

   פוליסה משלימה נשענת על השב"ן. בודקים בקופה שאתם חברים בו, ובאיזה רובד.

אפשר עדיין לעבור ממסלול למסלול?

הזכות לחזור לפוליסת שקל ראשון בלי חיתום ניתנה לשנה ממועד ההעברה. לפי ההחלטה, למי שהועבר ביוני 2024 השנה הזאת הסתיימה באמצע 2025.

זה לא אומר שאי אפשר לשנות מסלול היום. זה אומר שהשינוי הוא בקשה רגילה מול חברת הביטוח, ובקשה להרחיב כיסוי עשויה להיות כרוכה בחיתום. לכן שואלים את החברה מראש שתי שאלות: האם נדרשת הצהרת בריאות חדשה, והאם מתחילה תקופת אכשרה חדשה.

ולמי שאין שב"ן: הצירוף האוטומטי של 2024 לא חל עליו. אם אתם שוקלים היום מסלול משלים, זכרו שהוא בנוי על זכויות בשב"ן, ושגם בשב"ן יש תקופות אכשרה, עד 24 חודשים לפי השירות.

מה שואלים לפני שמשנים מסלול?

אין מסלול אחד שנכון לכולם, ואנחנו לא ממליצים על אחד מהם כברירת מחדל. ההחלטה תלויה בתשובות שלכם לשאלות האלה:

• יש לכם שב"ן, ובאיזה רובד? בלי שב"ן, למסלול משלים אין על מה להישען.
• כמה חשוב לכם לבחור מנתח מסוים? בודקים אם הוא בהסדר של השב"ן שלכם, של חברת הביטוח, או של שניהם.
• מה ההשתתפות העצמית בשב"ן שלכם על ניתוח פרטי? התשובה נמצאת בתקנון של הקופה.
• מה הפרש המחיר בין המסלולים, היום ובגילים הבאים? מבקשים את טבלת הפרמיה של שניהם.
• האם השינוי מחייב חיתום או אכשרה חדשה? שואלים את חברת הביטוח לפני שמבקשים.

פוליסת הניתוחים היא רק רובד אחד בביטוח הבריאות הפרטי. על שאר הרבדים ועל הסדר שבו משווים הצעות: המדריך להשוואת ביטוח בריאות פרטי. ועל מה שהשב"ן נותן ומה לא: ביטוח בריאות פרטי או שב"ן.

חשוב לדעת: המידע באתר כללי, אינו ייעוץ ביטוחי ואינו תחליף לייעוץ אישי. התנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה. קבלה לביטוח כפופה להצהרת בריאות ולחיתום של חברת הביטוח.