ביטוח בריאות פרטי מול שב"ן של הקופה: איפה אחד נגמר והשני מתחיל

יש דברים שהביטוח המשלים של קופת החולים (שב"ן) פשוט אינו רשאי לכלול, כמו תרופות מצילות חיים שאינן בסל. זו הנקודה שבה מתחיל הביטוח הפרטי. השניים הם שתי שכבות שונות, לא שתי גרסאות של אותו מוצר: לשב"ן מצטרף כל מבוטח בקופה, בלי בדיקה רפואית ובמחיר אחיד לקבוצת הגיל. ביטוח פרטי הוא חוזה אישי עם חברת ביטוח, שמתחיל בהצהרת בריאות.

מה ההבדל בין שב"ן לביטוח בריאות פרטי?

מתחת לשניהם נמצא סל הבריאות, שכל תושב זכאי לו לפי חוק. ההצטרפות לשב"ן או לביטוח פרטי, וגם ההחלטה שלא להצטרף, אינן משנות את הזכאות לסל. מעליו, כל שכבה עובדת לפי כללים אחרים:

מה יש בשב"ן?

תוכניות השב"ן משתנות מקופה לקופה, אבל הן בנויות משלושה סוגי כיסוי:

• שירותים שאינם בסל. למשל טיפולי שיניים.
• הרחבה של שירותים שבסל. למשל השתתפות גדולה יותר של הקופה בהשתלות בארץ ובחו"ל.
• חלופה לשירות שבסל. למשל החזר על הוצאות אשפוז בבית חולים פרטי.

בכל קופה יש יותר מרובד אחד. בכללית: מושלם זהב ומושלם פלטינום. במכבי: כסף, זהב ושלי. במאוחדת: עדיף ושיא. בלאומית: כסף וזהב. הרבדים נבדלים בהיקף השירותים ובמחיר, וכל מבוטח זכאי לקבל מהקופה שלו העתק של תקנון התוכנית.

אם אתם כבר יודעים מה יש לכם בקופה ורוצים לבדוק מה שווה להוסיף מעליו, אפשר לענות על כמה שאלות בשאלון ההשוואה ונחזור אליכם.

מה אין בשב"ן?

כאן עובר הקו בין שתי השכבות, והוא לא תלוי בקופה או ברובד. לפי הכללים, תוכנית שב"ן אינה כוללת:

• תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
• פיצוי כספי. הקופה יכולה לממן טיפול או להחזיר הוצאה, אבל לא לשלם סכום קבוע.
• ביטוח סיעודי. הוא ביטוח נפרד, גם כשמצטרפים אליו דרך הקופה.
• הטבות על מה שכבר בסל, כמו הנחה על תרופות שבסל או קיצור תורים.

שתי השורות הראשונות הן ההסבר לשני מוצרים פרטיים. תרופות מחוץ לסל הן אחד משלושת הכיסויים של פוליסת הבריאות הבסיסית. ופיצוי כספי עם גילוי מחלה הוא מה שעושה ביטוח מחלות קשות, שאין לו מקבילה בקופות.

קודם בודקים מה השב"ן שלכם כבר נותן. רק אחר כך שואלים מה נשאר פתוח מעליו.

מה הביטוח הפרטי מוסיף מעל השב"ן?

ביטוח בריאות פרטי נמכר היום ברבדים, והראשון הוא פוליסת בריאות בסיסית. יש בה שלוש תכניות: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. חלק מזה השב"ן אינו רשאי לכלול בכלל, כמו תרופות מצילות חיים שאינן בסל. בחלק אחר, כמו השתלות, הוא יכול להגדיל את ההשתתפות של הקופה.

ניתוחים פרטיים בישראל הם סיפור אחר, כי כאן השב"ן כן נותן זכויות. לכן הרובד הזה מוצע בביטוח הפרטי בשלוש חלופות, ומי שמשווק את הביטוח חייב להציג קודם את "משלים שב"ן": פוליסה שבה פונים תחילה לשב"ן, והביטוח הפרטי משלים את מה שהשב"ן אינו מכסה, לפי תנאיה. ההסבר המלא בכתבה שקל ראשון או משלים שב"ן.

מעבר לשני אלה יש כיסויים נוספים, למשל ייעוץ ובדיקות, אבחון רפואי מהיר וטיפולים בטכנולוגיות מתקדמות. חלקם עשויים לחפוף לשירותים שכבר יש בתוכנית השב"ן שלכם, ולכן לפני שמוסיפים אותם משווים שורה מול שורה עם התקנון.

איך המחיר מתנהג בכל אחד מהם?

בשב"ן כולם משלמים אותו דבר: התשלום אחיד לכל המבוטחים באותה קבוצת גיל ובאותה תוכנית, והוא עשוי להשתנות עם השנים. מצב רפואי לא משנה את המחיר, ואין החרגות אישיות.

בביטוח פרטי המחיר אישי. הוא נקבע לפי הגיל, המין והכיסויים, ואחרי החיתום יכולה להתווסף תוספת בגלל מצב רפואי. גם כאן המחיר עולה עם הגיל, והפוליסה מתעדכנת אחת לשנתיים. מספרים מהמחשבון הרשמי יש בכתבה כמה עולה ביטוח בריאות פרטי.

ויש הבדל בוודאות. בביטוח פרטי, חברת הביטוח רשאית לבטל את הפוליסה רק אם לא משלמים, או אם התגלתה הסתרה בשלב החיתום. בשב"ן, הקופה יכולה להפסיק חברות בגלל אי תשלום, אחרי התראה של חודשיים לפחות.

איך מחליטים מה אתם צריכים?

אין תשובה אחת שמתאימה לכולם, ואנחנו לא מציעים לאף אחד לבטל שכבה אחת כדי לקנות אחרת. מה שכן אפשר לעשות הוא לענות על ארבע שאלות, בסדר הזה:

1. מה יש לכם בקופה?

   בודקים באתר או באפליקציה של הקופה אם אתם חברים בשב"ן ובאיזה רובד, ומורידים את התקנון.

2. מה פתוח מעליו?

   תרופות מחוץ לסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל וניתוחים בחו"ל הם התחומים של הפוליסה הבסיסית. מחליטים אם אתם רוצים אותם.

3. מה אתם רוצים בניתוחים בישראל?

   להסתפק בשב"ן, להוסיף פוליסה משלימה, או לבחור במסלול אחר. זו החלטה שתלויה בצרכים ובתקציב.

4. מה כבר רשום על שמכם?

   בודקים בהר הביטוח אילו פוליסות קיימות, כדי לא לקנות כיסוי שכבר יש. הדרכה בכתבה כפל ביטוח בריאות.

מה קורה כשעוברים קופה?

השב"ן שייך לקופה: אי אפשר להצטרף לתוכנית של קופה שאינכם מבוטחים בה. במעבר לקופה אחרת נשמרות הזכויות בשב"ן של הקופה החדשה באותו רובד, אבל תיתכן תקופת אכשרה נוספת. את תנאי המעבר מבררים מול הקופה שאליה עוברים, לפני המעבר.

פוליסה פרטית, לעומת זאת, לא קשורה לקופה. היא ממשיכה כרגיל גם כשמחליפים קופה. מה שכדאי לבדוק במקרה כזה הוא פוליסה מסוג "משלים שב"ן", שתלויה בזכויות שיש לכם בשב"ן: שואלים את חברת הביטוח אם המעבר משנה משהו.

לתמונה המלאה של מבנה הביטוח הפרטי, כולל הסדר שבו משווים הצעות: המדריך להשוואת ביטוח בריאות פרטי.

חשוב לדעת: המידע באתר כללי, אינו ייעוץ ביטוחי ואינו תחליף לייעוץ אישי. התנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה. קבלה לביטוח כפופה להצהרת בריאות ולחיתום של חברת הביטוח.