תביעת ביטוח מחלות קשות: מהאבחנה ועד הכסף, מה קובע את התאריך ומה יכול לעצור את התשלום

בתביעת ביטוח מחלות קשות הכסף לא זז לפי היום שבו שמעתם את הבשורה. הוא זז לפי שלושה תאריכים שכתובים במסמכים: היום שנקוב באבחנה של הרופא המומחה, היום שבו הסתיימה תקופת האכשרה, והיום שבו חלפה תקופת ההישרדות. מי שמבין את שלושת התאריכים האלה מבין גם למה תביעה אחת משולמת בתוך חודש ואחרת נתקעת. זה לא מזל. אלה הגדרות, והן כתובות בפוליסה שלכם כבר היום.

מתי בדיוק "קרה מקרה הביטוח": התאריך שבמסמך, לא היום שבו שמעתם

בביטוח דירה מקרה הביטוח הוא רגע: צינור התפוצץ, הייתה פריצה. במחלות קשות אין רגע כזה. מחלה מתפתחת בשקט, לפעמים חודשים, ואף אחד לא יודע להגיד מתי היא "התחילה". לכן הפוליסה לא מחפשת את היום שבו המחלה התחילה, אלא את היום שבו היא התגלתה. לפי כל זכות, מקרה הביטוח הוא מועד גילוי המחלה ולא מועד פרוץ המחלה.

ומה זה "גילוי"? זה המקום שבו ההגדרה בפוליסה עושה את העבודה. בפוליסות שבדקנו, גילוי הוא אבחנה חד משמעית בכתב של רופא מומחה בתחום הרלוונטי, והתאריך הקובע הוא התאריך שנקוב באותו מסמך. לא היום שבו הרופא הביע חשש בעל פה, לא היום שבו תוצאת הבדיקה הופיעה באפליקציה של הקופה, ולא היום שבו סיפרתם למשפחה. התאריך שבכתב.

למה זה משנה כל כך? כי כל שאר הספירות יוצאות מהתאריך הזה. תקופת האכשרה נבדקת מולו, תנאי ההישרדות נספר ממנו, וגם ההתיישנות מתחילה בו. מסמך אבחנה עם תאריך ברור הוא המסמך החשוב ביותר בתיק, ולפעמים גם היחיד שבאמת צריך. אם אתם עוד לפני רכישה, ההגדרה של "גילוי" היא אחד הסעיפים שמשווים בין פוליסות לפני שמסתכלים על המחיר.

תקופת אכשרה ותנאי הישרדות: שני המועדים שמחליטים אם משולם

קל לבלבל בין השניים, כי שניהם "תקופות המתנה". אבל הם נספרים מנקודות שונות ועונים על שאלות שונות.

אכשרה: מתחילת הביטוח

תקופת האכשרה נספרת מהיום שבו הביטוח נכנס לתוקף. בזמן הזה כבר משלמים פרמיה, אבל מחלה שתאובחן בו לא תזכה בפיצוי. לפי כל זכות, בביטוח מחלות קשות תקופת האכשרה היא בדרך כלל 90 יום למקרה ביטוח ראשון. ומאחר שמקרה הביטוח הוא מועד הגילוי, מה שנבדק הוא תאריך האבחנה הכתובה, לא מתי התחילו התסמינים. אבחנה ביום ה-91 נמצאת בתוך הכיסוי. אבחנה ביום ה-89 לא, גם אם הבדיקה שהובילה אליה נעשתה אחרי ההצטרפות.

בפוליסות שמשלמות גם על מקרה ביטוח נוסף יש תקופת אכשרה נפרדת, לפי כל זכות בדרך כלל 12 חודשים, שנספרת מהמקרה הראשון. ובאחת הפוליסות שבדקנו אין תקופת אכשרה למקרה ביטוח שנובע ישירות מתאונה. זה לא כלל שחל על כולן, אלא דוגמה לכך שגם את הפרט הזה קוראים בפוליסה שלכם ולא מניחים.

הישרדות: מהאבחנה

תנאי ההישרדות נספר מתאריך האבחנה עצמה. לפי כל זכות, במרבית הפוליסות קיים חריג שלפיו אם המבוטח נפטר בתוך 14 עד 30 ימים מהמועד שבו התגלתה המחלה, הפיצוי לא ישולם או ישולם חלקית. בפוליסות שבדקנו התקופה הייתה בטווח הזה או קצרה ממנו, והאורך המדויק כתוב בתנאי הפוליסה.

המשמעות המעשית: התשלום לא יוצא ביום האבחנה, אלא אחרי שהתקופה הזאת חלפה. זו הסיבה שהתשובה לשאלה "באיזה שלב מקבלים את הכסף" היא לא "עם האבחנה" אלא "אחרי האבחנה, כשעברו הימים שהפוליסה דורשת". ואם המבוטח נפטר אחרי התקופה הזאת ולפני שקיבל את הכסף, לפי כל זכות חברת הביטוח מעבירה את הפיצוי למוטבים שרשומים בפוליסה, ואם אין כאלה, ליורשים.

פיצוי חלקי וגילוי מוקדם: למה לא כל אבחנה שווה את כל הסכום

שם המחלה בפוליסה אינו המילה שהרופא אמר. "סרטן" בפוליסה הוא פסקה שלמה עם תנאים, ולפסקה הזאת יש סף. מצבים שנמצאים מתחת לסף, למשל שלבים מוקדמים של סוגי סרטן מסוימים, מטופלים בחלק מהפוליסות בנפרד: לא דחייה מלאה, אבל גם לא כל הסכום.

בפוליסות שבדקנו יש פיצוי חלקי למצבים כאלה, כלומר חלק מסכום הביטוח ולא כולו. השיעור והרשימה שונים מפוליסה לפוליסה, ולכן אנחנו לא כותבים כאן מספר שיהיה נכון לפוליסה אחת ושגוי לאחרת. מה שכן אחיד הוא הרצפה: המפקח על הביטוח קבע הגדרות מינימום למחלות, חברת ביטוח רשאית לסטות מהן רק לטובת המבוטח, ותכנית שנקראת "ביטוח מחלות קשות" חייבת לכסות לפחות סרטן, התקף לב, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, ניתוחי מעקפי לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופתיה.

עוד דבר שכדאי לדעת: ההגדרות לא קפואות. לפי חוזר של רשות שוק ההון, המבטח בוחן את הגדרות המחלות לפחות אחת לשלוש שנים ומעדכן אותן לפי הצורך בפוליסות שישווקו או יחודשו. בתביעה, ההגדרה שקובעת היא זו שבפוליסה שלכם, בנוסח שבתוקף אצלכם.

• אילו מצבים מזכים בפיצוי חלקי, ומה שיעורו מסכום הביטוח? זו שאלה לפני הרכישה, לא אחרי האבחנה.
• מה קורה לסכום אחרי תשלום חלקי: האם הוא נגרע ממה שיישאר למקרה מלא בעתיד, או משולם בנפרד?
• האם הפוליסה ממשיכה אחרי תשלום חלקי, ובאילו תנאים ותקופות אכשרה?

מה מגישים: המסמכים שחברת הביטוח מבקשת

אין טופס אחיד לכל החברות, ולכן השלב הראשון הוא לברר מול חברת הביטוח איך מגישים ומה היא דורשת. לפי כל זכות, מודיעים לחברה בכתב על מקרה הביטוח מיד כשנודע עליו, מצרפים את כל המסמכים הנדרשים כולל האסמכתאות הרפואיות, ושומרים העתק של כל מה שנשלח. בפועל זה נראה כך:

1. מודיעים בכתב, מיד

   לפי חוק חוזה הביטוח, המבוטח מודיע למבטח מיד לאחר שנודע לו על מקרה הביטוח. ההודעה יכולה להיות קצרה. היא לא התביעה עצמה, אבל היא פותחת את התיק.

2. מבקשים את רשימת המסמכים

   טופס התביעה של החברה, ומה היא דורשת למחלה הזאת. הדרישות נגזרות מההגדרה של המחלה בפוליסה, ולכן הן שונות ממחלה למחלה ומחברה לחברה.

3. אוספים את האסמכתאות הרפואיות

   האבחנה הכתובה של הרופא המומחה עם התאריך, הבדיקות שעליהן היא נשענת, סיכומי אשפוז או ניתוח אם היו. האבחנה היא המסמך שקובע את תאריך מקרה הביטוח, ולכן היא הראשונה ברשימה.

4. שולחים ושומרים העתק

   ורושמים את תאריך השליחה. לפי כל זכות, החוק לא קובע מועד שבו החברה חייבת לאשר שהמסמכים הגיעו, ולכן ההעתק והתאריך שלכם הם ההוכחה.

5. משיבים לבקשות השלמה בזמן סביר

   לפי החוק, על המבוטח למסור למבטח, בתוך זמן סביר אחרי שנדרש, את המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות, ואם אינם ברשותו, לסייע למבטח להשיגם. מי שלא עושה זאת בלי סיבה מוצדקת עלול לקבל פחות.

כמה זמן לחברה יש לשלם, וכמה זמן לכם יש להגיש

שני שעונים, בשני כיוונים.

השעון של חברת הביטוח. לפי חוק חוזה הביטוח, תגמולי הביטוח משולמים בתוך 30 ימים מהיום שבו הגיעו לידי המבטח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו. תגמולים שאינם שנויים במחלוקת בתום לב משולמים בתוך 30 ימים מהיום שנמסרה התביעה. על הסכום מתווספים הפרשי הצמדה מיום מקרה הביטוח, וריבית מתום 30 הימים. שימו לב למילים "כל המסמכים הדרושים": בקשת השלמה מהחברה מזיזה את נקודת ההתחלה, וזו עוד סיבה לשלוח תיק מלא מההתחלה.

השעון שלכם. תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא ככלל שלוש שנים ממקרה הביטוח. לביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואשפוז וביטוח סיעודי החוק קובע חמש שנים, ולפי כל זכות הכלל של חמש השנים חל על ביטוחי מחלות קשות ואשפוז בפוליסות שנרכשו מ-15.11.2020. פוליסה ישנה יותר נשארת בשלוש. אחרי התקופה הזאת אי אפשר עוד לתבוע את החברה, גם אם האבחנה נכונה והפוליסה הייתה בתוקף.

ועוד הבחנה שחוסכת כסף: "מיד" ו"חמש שנים" הם לא אותו דבר. החוק דורש להודיע מיד כשנודע, ונותן שנים להגיש תביעה. מי שמאחר בהודעה בלי סיבה מוצדקת, ובגלל האיחור החברה לא יכלה לברר את חבותה כראוי, עלול לקבל רק את מה שהיה מקבל אילו הודיע בזמן. ההודעה הראשונה היא זולה. העיכוב בה יכול להיות יקר.

נדחיתם? הגדרת המחלה בפוליסה היא שדה הקרב

לפי כל זכות, אם התביעה נדחית, חברת הביטוח חייבת לצרף למכתב הדחייה את כל נימוקיה בכתב. זה המסמך שקוראים ראשון, ומחפשים בו דבר אחד: על איזה סעיף בפוליסה הדחייה נשענת. הדחיות שאפשר לצפות בביטוח הזה נופלות בדרך כלל לאחת משלוש משפחות:

• תזמון. האבחנה נפלה בתוך תקופת האכשרה, או שהמבוטח נפטר בתוך תקופת ההישרדות. כאן הוויכוח הוא על תאריכים, והמסמך שמכריע הוא האבחנה הכתובה.
• הגדרה. המצב הרפואי קיים, אבל לטענת החברה הוא לא עומד בהגדרה של המחלה כפי שהיא כתובה בפוליסה. זו המשפחה הגדולה, ובה מתמקד ההמשך.
• גילוי. טענה שבהצהרת הבריאות לא נמסר מידע מהותי. לפי חוק חוזה הביטוח, תשובה לא מלאה וכנה עלולה להקטין את התגמולים או לשלול אותם, אבל לא בכל מקרה: אם העובדה שלא נמסרה לא השפיעה על מקרה הביטוח, המבטח אינו זכאי לכך, אלא אם הייתה כוונת מרמה.

למה ההגדרה היא שדה הקרב? כי "סרטן" או "שבץ מוחי" בפוליסה אינם המילה שהרופא אמר, אלא פסקה עם תנאים. חברת הביטוח בודקת את המסמכים הרפואיים מול הפסקה הזאת, מילה במילה. אם משהו חסר, היא דוחה או מציעה פיצוי חלקי. לכן, כשמקבלים דחייה מהסוג הזה, משווים שלושה טקסטים זה מול זה: ההגדרה בפוליסה שלכם, ההגדרה המינימלית שקבע המפקח על הביטוח לאותה מחלה, והמסמכים הרפואיים. חברה אינה רשאית להחיל הגדרה מחמירה מזו של המפקח, ואם ההגדרה בפוליסה תואמת את המפקח והמסמכים לא עונים עליה, מבקשים מהרופא המטפל מכתב שמתייחס במפורש לתנאי ההגדרה, ולא רק לשם המחלה.

זה גם הרגע להגיד את הדבר הפחות נעים: את הוויכוח הזה עדיף לא לנהל בכלל. ההבדל בין פוליסות הוא בהגדרות, ואותן משווים לפני שקונים, לא אחרי שדוחים. את ההשוואה הזאת נעשה עבורכם, סעיף מול סעיף.

מה עושים עם הדחייה בפועל? מבקשים מהחברה בכתב את הנימוק המלא אם הוא חסר. שולחים ערעור לחברה עם המסמכים המשלימים. אם זה לא עוזר, לפי כל זכות אפשר לפנות בתלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ובמקביל נשארת הדרך לבית המשפט, כל עוד לא חלפה תקופת ההתיישנות. דחייה היא עמדה של חברת הביטוח. היא לא סוף ההליך.

ביטוח מחלות קשות וקופת החולים: למה הפיצוי לא מתקזז

שאלה שחוזרת הרבה: "הקופה מממנת את הטיפול, אז מה נשאר לביטוח לשלם?" התשובה: את כל הסכום. ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח מסוג פיצוי, לא שיפוי. הוא משלם סכום שנקבע מראש, בלי קשר להוצאות שהיו לכם בפועל, ובלי קשר למה שקופת החולים, הביטוח המשלים שלה או פוליסת בריאות אחרת מימנו. אין פה קיזוז, כי אין פה החזר.

וגם להפך: קופת החולים לא יכולה להחליף את הביטוח הזה. לפי כל זכות, קופות החולים אינן רשאיות להציע פיצוי כספי עם גילוי מחלה קשה. הקופה עשויה לממן טיפולים, אבל היא לא תשלם סכום קבוע. ומי שמחזיק שתי פוליסות מחלות קשות יכול לקבל תשלום משתיהן, כל אחת לפי תנאיה, כי בביטוח פיצוי כל פוליסה משלמת בנפרד. מה שכן כדאי לבדוק, בחינם, באתר הר הביטוח: שאתם לא משלמים על יותר ממה שאתם צריכים.

הכסף לא זז לפי היום שבו שמעתם. הוא זז לפי התאריך שבמסמך.

אם הגעתם לכאן לפני רכישה ולא אחרי אבחנה, שני מדריכים משלימים: השוואת ביטוח מחלות קשות: שבעה סעיפים שבודקים לפני המחיר, והאם כדאי לעשות ביטוח מחלות קשות.

חשוב לדעת: המידע באתר כללי, אינו ייעוץ ביטוחי ואינו תחליף לייעוץ אישי. התנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה. קבלה לביטוח כפופה להצהרת בריאות ולחיתום של חברת הביטוח.